Wil je een afspraak maken met de praktijk van drs. Wim van den Berg?
Vul dan hieronder het formulier in of bel tussen 8:30 en 17:00 uur naar 06 – 42679638. (geen SMS of WhatsApp)
Het intakeformulier kun je downloaden, afdrukken en thuis al invullen. Je mag het ook op locatie invullen in de wachtkamer. Het intakeformulier dus niet opsturen, maar meenemen naar de afspraak.
Kinderen vanaf 12 jaar moeten ook zelf tekenen. Tevens moeten beide ouders tekenen voor hun kinderen die jonger zijn dan 17 jaar. Indien de ouders gescheiden leven, willen we graag toch beide handtekeningen.
You can download, print and complete the form before your appointment. Please do not send the form to us.
Om deze website goed te laten werken, moeten we soms kleine bestanden op je computer zetten, zogenaamde cookies.
Zonder cookies mis je een hoop functionaliteiten van onze website.
Klik op accepteer om alle cookies toe te staan.
Geef aan welke cookies je wilt toestaan. Je kunt deze instellingen op elk gewenst moment wijzigen. Echter, hierdoor kunnen sommige functies niet langer worden gebruikt. Raadpleeg de helpfunctie van je browser voor informatie over het verwijderen van cookies. Met de slider kun je zelf aangeven welke cookies je wilt activeren.